,,,,**Asiste a nuestra clínica de fisioterapia un nuevo paciente.
Es un varón de 60 años . Acude porque últimamente se fatiga ante pequeños esfuerzos y porque tiene una tos persistente muy incómoda.
**
<img src="https://encrypted-tbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQ_eSALI_9ZzTknRgcdGXOvZSiHGSTmqsVptA&usqp=CAU" width="Ancho_en_píxeles" height="Alto_en_píxeles">
[[Empezamos con nuestra valoración.->B1]]
[[Empezaremos con EDIC->B2]]
*No tiene antecedentes personales de interés. Es sedentario y con IMC > 30 Kg / m².
Trabaja en la hostelería.
Historia familiar. Su padre murió de cáncer de colón.
Es fumador de 30 cigarrillos diarios con un índice de consumo tabáquico de 16 paquetes-año.
Motivo de la consulta disnea de esfuerzo.
EXPLORACIÓN FUNCIONAL
Con tos no productiva persistente tras un cuadro catarral reciente.
Según la MRCm (Escala Medical Research Council modificada) presentaría un grado 2
No presenta ni dolor pleurítico, ni tumoral ni traqueal.
No se le ha pasado ninguna escala de calidad de vida.
En próxima visita se le hará una valoración al esfuerzo con la prueba 6MWT.
Viene con los resultados de una espirometría *
[[no me interesan los datos espirométricos->C1]]
[[si me interesan los datos espirométricos->C2]]*Si tenemos los datos de una espirometría, serían útiles para el fisioterapeuta*
[[siguiente->C2]]*es un patrón obstructivo. Tengo que repasar los parámetros en el temario*
[[Siguiente->E1]]*lo primero que tengo que hacer antes de empezar el tratamiento es una valoración para poder marcar los objetivos de la terapia*]
^[[siguiente->B1]]Los datos espirométricos son de ayuda al fisioterapeuta. Nosotros no haremos el diagnóstico del paciente. Eso lo hará el Neumólogo, pero si podemos saber si tiene un patrón restrictivo, obstructivo o mixto.
En nuestro caso el paciente tenía los siguientes datos
FEV1/FVC% <70%,
FVC Normal (>80%)
FEV1 Normal (>80%)
[[Sería un patrón obstructivo->D2]]
[[Sería un patrón restrictivo->D1]]
//hablando de datos espirométricos....¿el volumen minuto se puede sacar de una espirometría?//
[[si->F2]]
[[no->F1]]
*es un patrón obstructivo*
[[siguiente->E1]]*El Volumen minuto (Vm=VtxFR) no se obtiene en una espirometría.
En los casos patológicos el VM aumenta rápidamente y sus variaciones durante el esfuerzo y en el periodo de recuperación puede sernos de interés para valorar el estado funcional del individuo. Con el entrenamiento puede reducirse de manera considerable el VM habiéndose consumido la misma cantidad de 02, así la respiración llegará a ser más económica.
Seguimos con la valoración del paciente:
Se le hace una PIM con valor de 70 y una PEM con un valor de 59
Con el pico flujo de tos tiene 250
En la inspección, presenta costillas horizontalizadas, así como las costillas. Tiene desarrollados los escalenos y los ECOM.
En RX se aprecia espacio intercostal pequeño y los diafragmas se encuentran aplanados.
A la palpación, no presenta cicatrices de interés. Poco espacio intercostal. Costillas horizontalizadas.
VALORACIÓN DEL TÓRAX: En cirtometría axilar en bipedestación,presenta una diferencia entre inspiración máxima y espiración máxima de 1´5 cm.
Tiene coordinación entre tórax y abdomen normal.
Tiene poca movilidad de la caja torácica. Presenta respiración de tipo costal superior.
La frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto. Leve hiperpnea.
Grado 2 en MRCm
No tiene dolor torácico. A veces tiene expectoración amarillo-verdosa por las mañanas sin criterios de bronquitis crónica o bronquiectasias.
En la exploración presenta una auscultación con ruidos adventicios. En su caso tiene crujidos de media frecuencia. (Repasemos los ruidos pulmonares. Escuchar audio adjunto). *
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El grado 2 de MRCM corresponde a :
[[Tiene que detenerse a descansar al andar ~100 m o a los pocos minutos de andar en llano->G2]]
[[la disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso.->G1]]
*El volumen minuto es Vm=VtxFR. No se saca en espirometría.*
[[siguiente->F2]]*la opción correcta es la otra. Repasar los ítems de dicha escala
Tabla Escala de disnea mMRC (modified Medical Research Council)
0.La disnea se produce solo con un gran esfuerzo físico
1.La disnea se produce al andar deprisa en llano o al subir una pendiente poco pronunciada
2.La disnea imposibilita mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano, u obliga a detenerse o descansar al andar en llano al propio paso
3.Tiene que detenerse a descansar al andar ~100 m o a los pocos minutos de andar en llano
4.La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades tales como vestirse o desvestirse*
[[siguiente->G1]]*esta sería la opción correcta. Sería un grado 2.
Pasemos al tratamiento. Según la valoración obtenida se exponen dos opciones de tratamiento.
Elijan la opción correcta, teniendo en cuenta el objetivo que se deberían marcar con este paciente.* Piensen cual de los dos objetivos sería el ideal para nuestro cliente.
* objetivo 1: habría que prevenir atelectasias y ampliar su volumen pulmonar. Debería mejorarse su capacidad funcional. Habría que drenar secreciones.
* objetivo 2 :habría que enseñar al paciente a disminuir su volumen residual. Debería mejorarse su capacidad funcional y drenar las secreciones.
[[Técnica de preferencia en este tipo de paciente: EDIC->H1]]
[[Técnica de preferencia en este tipo de paciente:ELGOL->H2]]Seguimos con el tratamiento.
Para echar el moco podríamos usar el clapping, la vibración realizada por el fisioterapeuta y drenaje postural.
Aparte de realizar EDIC, podríamos aumentar más su volumen de reserva inspiratoria con ventilaciones dirigidas para aumentar su expansión pulmonar.
[[Podríamos usar técnicas de reeducación ventilatoria incidiendo en la inspiración->I1]]
[[podríamos usar técnicas de reeducación ventilatoria incidiendo en la espiración->I2]]
*EDIC: no sería la técnica apropiada en este tipo de pacientes. Tiene las costillas horizontalizadas, así como las clavículas, eso nos indica que estaría hiperinsuflado y no sería adecuado meterle más aire al paciente del que tiene.
La técnica más correcta. ELTGOL: espiración lenta total a glotis abierta en infralateral. El paciente tenía crujijos de media frecuencia con lo cual esta maniobra le ayudaría a drenar las secreciones a la vez que intentamos llevarlo a volumen de reserva espiratoria ya que la capacidad residual del paciente sería alta.
También el hecho de que el paciente tenga un patrón obstructivo y le cuesta echar el aire nos podría indicar el uso de esta técnica.
Podríamos usar también técnicas de reeducación ventilatoria.
[[Podríamos usar técnicas de reeducación ventilatoria incidiendo en la inspiración.->I1]]
[[Podríamos usar técnicas de reeducación ventilatoria incidiendo en la espiración.->I2]]
No son técnicas de elección. Tenemos un paciente hiperinsuflado y aún más lo voy insuflar. Este es un recorrido equivocado para intentar mejorar al paciente.
**FIN**Podríamos completar el tratamiento con otras técnicas. Su PIM y PEM están un poco bajas. Se podría hacer un entrenamiento específico de la musculatura respiratoria, incidiendo más en la espiratoria. Es un paciente obeso y su musculatura abdominal no estará suficientemente fuerte (aunque ahora mismo no es un valor preocupante, porque está cerca del límite inferior normal, pero lo tenemos que tener en cuenta).
Se podría utilizar instrumentos como la acapella, flutter..u otros dispositivos PEP que a parte de proporcionar cierta resistencia a la espiración, al ser oscilantes podría mejorar también el despegue del moco.
Para echar el moco NO SE USAN el clapping, la vibración realizada por el fisioterapeuta y drenaje postural.
Se ha visto que el moco no es posturodependiente. Se ha descubierto el movimiento antigravitatorio de las secreciones bronquiales.
[[siguiente->J1]]Se debería realizar también educación sanitaria específica aconsejándole que deje de fumar.
Se podría usar aerosolterapia con suero salino para humedificar las secreciones.
Podríamos desbloquear el diafragma.
Recuperar un mejor juego costal.
Nos nos viene diagnosticado, pero todo indica que podría ser un EPOC no diagnosticado. Al tener la frecuencia respiratoria elevada, y parece conservar la movilidad diafragmática, se podía incidir en ayudar a reeducar esa respiración diafragmática.
Para ayudar al drenaje de las secreciones deberiamos utilizar también técnicas espiratorias forzadas, con TEF o tos dirigida.
Habría que inhibir la tos improductiva a través una "Maniobra de Valsalva" de intensidad media. Recordemos como se realizaba
Espiración lenta por la boca con los labios ligeramente entreabiertos (espiración filiforme). Inspiración lenta y profunda por vía nasal.Le sigue una fase de apnea durante unos segundos.
o a través de Técnica operativa para inhibir el reflejo tusígeno:
Si el paciente tiene necesidad de toser y sabe que no
va a expectorar, deberá proceder a: Cerrar la boca, apretar los dientes, tragar e inspirar a continuación lentamente.
También sería conveniente realizar ejercicio aeróbico de media intensidad en un cicloergómetro o tapiz rodante y ejercicio de potenciación suave con pesas, buscando un entrenamiento funcional.
Tendríamos que planificar también el orden en el que se efectuarían las técnicas, así como la frecuencia y duración de las sesiones. Todo dependerá del paciente. Pero una cosa tendremos que tener clara: NUNCA HAY QUE CANSAR AL PACIENTE, Y EN ESTE TIPO DE TERAPIA TAMBIÉN ES MUY IMPORTANTE LOS TIEMPOS DE DESCANSO.
**FIN**