Tesis INIBICA

Optimización del rango terapéutico de niveles de fármaco y anti-fármaco de terapia biológica anti-tnf-alfa en artritis reumatoide

2025-12-12T01:06:49Z

Optimización del rango terapéutico de niveles de fármaco y anti-fármaco de terapia biológica anti-tnf-alfa en artritis reumatoide Dodero-Anillo, Jose Manuel La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica con alta prevalencia, caracterizada por daño articular progresivo y manifestaciones sistémicas. El tratamiento con fármacos biológicos anti-TNF-alfa (infliximab, adalimumab y etanercept) ha mejorado el pronóstico, pero su eficacia puede verse afectada por la formación de anticuerpos antifármaco y estar condicionada por la variabilidad en niveles de fármaco. Este estudio se centra en la monitorización terapéutica de fármacos (TDM) para evaluar la relación entre los niveles plasmáticos y la respuesta clínica, buscando optimizar los rangos terapéuticos utilizados en la práctica clínica. Se plantea la hipótesis de que los intervalos actuales pueden no ser adecuados para la población del Hospital Universitario Puerto Real (HUPR) debido a diferencias genéticas y ambientales. Se ha llevado a cabo un estudio retrospectivo, realizado en el HUPR con 224 pacientes tratados con anti-TNF-alfa, analizando la relación entre niveles plasmáticos y respuesta clínica. Se compararon los valores de DAS28 (índice de actividad de la enfermedad) con los niveles de fármaco y antifármaco para determinar la efectividad de los intervalos terapéuticos aplicados a la clínica. Como resultados de nuestro estudio hemos podido observar que el fármaco prescrito con mayor frecuencia es etanercept, presentado además la mayor tasa de pacientes respondedores con un 72,85% de pacientes con buena respuesta clínica frente al 68,57% en el grupo de infliximab y un 63,26% en el grupo de adalimumab. La correlación que existe entre los niveles de fármaco y la actividad de la enfermedad medida mediante DAS28 fue moderadamente fuerte para infliximab y adalimumab, no existiendo esta correlación para el grupo de etanercept. La sensibilidad de los rangos actuales es baja y se realiza una propuesta que aumenta dicho valor para los tres grupos de fármacos: el rango propuesto de 1-8 Mug/mL para infliximab y de 2-10 Mug/mL para adalimumab aumenta la sensibilidad de 46% y 29% respectivamente a una de 61% para ambos fármacos. En el caso de etanercept, con un rango propuesto de 1-5 Mug/mL mejora la sensibilidad de un 25% a un 75%. En conclusión, con el ajuste de los rangos terapéuticos en este estudio se ha podido realizar una mejor predicción de la respuesta clínica a los anti-TNF-alfa. Estos nuevos intervalos reflejan de manera más precisa la realidad clínica de los pacientes de la población estudiada y podrían ser de utilidad en futuras guías terapéuticas, siendo necesaria la realización de estudios prospectivos que aporten más datos para poder afianzar y consolidar lo obtenido en nuestro estudio.

Characterizing neurodegeneration, neuroinflammation and immunological status through multimodal strategies in type 1 diabetes mellitus and relapsing-remitting multiple sclerosis

2025-12-02T01:08:28Z

Characterizing neurodegeneration, neuroinflammation and immunological status through multimodal strategies in type 1 diabetes mellitus and relapsing-remitting multiple sclerosis Cano Cano, Fátima Type 1 diabetes mellitus (T1DM) and Multiple sclerosis (MS) are chronic organ-specific diseases caused by immune system dysfunction. The study of T1DM and MS has gained increasing attention because of their high prevalence, progressive nature, impact on patients' daily lives, the lifelong management these conditions require, and the increased co-occurrence of both pathologies. Nevertheless, despite advances in the availability of therapeutic options, the mechanisms driving their progression are still not fully understood. In fact, both autoimmune illnesses have more aetiologic and pathologic similarities than one might anticipate, including systemic dysregulations, central nervous system (CNS)-specific components of neuroinflammation and axonal damage, or the presence of cognitive impairment, among others. Moreover, although both conditions manifest immune-mediated tissue destruction, the precise inflammatory-immune profiles and regulatory mechanisms underlying these processes remain unexplored. Thus, while MS is recognized primarily for its neuroinflammatory effects and its neurodegeneration markers are relatively well characterized by neuroimaging and biochemical approaches, increasing evidence suggests that T1DM may also be associated with CNS alterations in addition to peripheral neuropathy, so deeper investigations into CNS involvement are still needed. This knowledge could be crucial for identifying biomarkers, assessing cognitive impairment, and improving early detection and therapeutic strategies for neurological and associated complications in those diseases. Given the importance of conducting a comprehensive comparative analysis, this thesis is structured into three distinct but interconnected studies to ensure clarity and an in-depth investigation of T1DM and MS. Each study focuses on a key aspect of disease pathophysiology, neurodegeneration, systemic inflammation and immunity, and molecular mechanisms, as detailed in the following sections. The first study, which focused on neurodegeneration, employed a cross-sectional design in which T1DM and MS patients were compared with healthy controls (HCs). Comprehensive assessments included clinical and neuropsychological evaluations, alongside advanced neuroimaging techniques such as whole-brain and regional grey matter volumetry and optical coherence tomography (OCT) for retinal nerve fibre layer (RNFL) thickness. Serum neurofilament light chain (sNfL) and glial fibrillary acidic protein (GFAP) were also measured. Both patient groups exhibited cognitive and mood disturbances and significantly elevated sNfL levels, indicative of early neurodegeneration, compared with controls. While MS patients presented with significant thalamic atrophy and retinal thinning, these structural changes were initially absent in early T1DM patients. However, longer-duration T1DM patients presented increased sNfL and a trend towards retinal thinning, suggesting progressive neurodegenerative processes. Notably, impaired cognitive processing speed was associated with increased sNfL, retinal thinning, and reduced thalamic volume, particularly in MS, underscoring shared neurodegenerative features and the importance of early biomarkers in both autoimmune diseases. The second study examines systemic immune alterations by analysing serum cytokines and immune cell subpopulations through flow cytometry and mRNA expression, characterizing the distinct and overlapping immune profiles and inflammatory dysregulations present in T1DM and MS. This study investigates the impact of systemic inflammation on disease progression and identifies potential immunological targets for therapy. Systemic inflammatory mediator profiles revealed a reactive status in the T1DM group, whereas the MS group exhibited a quiescent status, likely due to immunotherapy. Notably, the proinflammatory analysis revealed elevated IL-2Ra levels in both groups, whereas the IL-12 levels differed between the T1DM and MS groups. Regarding the anti-inflammatory cytokine profile, the T1DM group presented increased IL-13, IL-4, and IL-1ra levels, whereas no significant changes were observed in the MS group. Analysis of immune cell populations revealed no differences in T-cell populations between groups. However, a distinct upregulation of Th1 and Th17 subpopulations was observed in T1DM and MS patients, respectively. These findings suggest that cytokine expression patterns in PBMCs play crucial roles in immune cell differentiation, potentially contributing to disease-specific immune responses in patients with T1DM and MS. The third study explored shared and disease-specific molecular mechanisms in T1DM and MS using label-free quantitative proteomics analysis of PBMCs. A total of 2,476 differentially expressed proteins were identified, with this analysis highlighting 15 dysregulated proteins common to both autoimmune conditions compared with controls. These shared proteins are involved in key biological processes, including immune system regulation; neurological disorders; signal transduction; and nucleotide, protein, and RNA metabolism. Notably, despite their common involvement, T1DM and MS patients presented distinct expression patterns of these proteins, suggesting overlapping yet disease-specific immune responses, neurological complications, and disruptions in autophagy. Importantly, CSTB, RSP21, and TTR, among other proteins, have emerged as potentially key proteins involved in the development of T1DM or MS. Proteomic analysis revealed key signalling pathways involved in disease regulation and progression, which may aid in identifying novel therapeutic targets. Together, these findings underscore the shared and distinct molecular mechanisms underlying neuroinflammation and immune dysregulation in T1DM and MS, which contribute to neurological complications. Identifying key molecules involved in disease progression may provide critical insights into early pathological changes and facilitate the development of targeted therapeutic strategies. The observed immune-mediated neurological impact highlights the necessity of integrating systemic and CNS-specific biomarkers to improve early detection and intervention. A comprehensive, multidisciplinary approach contributes to refining personalized treatment strategies and identifying novel therapeutic targets. Further research into the interplay between immune responses and neurodegeneration in autoimmune diseases is crucial to unravelling their complex pathophysiology and mitigating long-term neurological consequences.

Adaptación transcultural y validación de la escala "mcmaster-ottawa rating scale", de evaluación de la competencia colaborativa interprofesional

2025-12-02T01:08:25Z

Adaptación transcultural y validación de la escala "mcmaster-ottawa rating scale", de evaluación de la competencia colaborativa interprofesional Rodríguez Cornejo, María Jesús INTRODUCCIÓN La creciente complejidad de las necesidades de salud de la población, la alta especialización en la atención sanitaria, los recursos limitados y los problemas de seguridad del paciente, destacan la importancia de un enfoque colaborativo e integral por parte de los profesionales de la salud para garantizar una atención de calidad. La práctica colaborativa interprofesional, se basa en el trabajo conjunto de profesionales de distintas disciplinas para ofrecer atención integral y centrada en el paciente. Este enfoque es considerado clave para lograr servicios seguros, accesibles y de alta calidad. En este contexto, el Sistema Sanitario Público de Andalucía y los Títulos de Grado en Enfermería incorporan competencias relacionadas con el trabajo colaborativo y las relaciones interprofesionales como elementos fundamentales de la formación y la práctica profesional. Sin embargo, la evaluación de estas competencias en estudiantes de enfermería sigue siendo un desafío, dado que las herramientas existentes para medir la colaboración interprofesional aún no han sido adaptadas transculturalmente a nuestro entorno. OBJETIVOS El objetivo general del estudio fue adaptar transculturalmente la Escala de calificación McMaster-Ottawa modificada (Modified McMaster-Ottawa Rating Scale) para la evaluación de la capacidad de trabajo colaborativo interprofesional y analizar sus propiedades psicométricas en estudiantes de Grado en Enfermería de la Universidad de Cádiz. Los objetivos específicos fueron: 1) realizar la adaptación transcultural de la escala original, asegurando su equivalencia conceptual, lingüística y cultural para su aplicación en nuestro contexto, 2) diseñar estaciones estandarizadas de simulación para evaluar la competencia colaborativa interprofesional en estudiantes de cuarto curso de Grado en Enfermería, 3) analizar las propiedades psicométricas de la versión adaptada, incluyendo su fiabilidad y validez, y 4) determinar la aceptabilidad de la evaluación de la competencia colaborativa interprofesional entre los estudiantes y profesores. METODOLOGÍA El estudio se realizó durante los cursos académicos 2020-2021 y 2021-2022, dentro del marco de la docencia de las asignaturas Prácticum IV, Prácticum V, Prácticum VI y Prácticum VII, impartidas a estudiantes de cuarto curso del Grado en Enfermería de la Universidad de Cádiz (UCA). La Evaluación Objetiva Estructurada de Cuidados de Enfermería (EOECE) se implementó en el mes de junio, al finalizar la docencia de estas asignaturas. La población de estudio estuvo constituida por 526 estudiantes matriculados en las asignaturas mencionadas durante los cursos académicos establecidos, incluyendo los tres campus donde se imparte el Título de Grado en Enfermería en la UCA. Asimismo, participaron 26 profesores en el desarrollo del estudio. Para alcanzar los objetivos planteados, se diseñó una investigación metodológica de validación de escala, con un diseño descriptivo y transversal desarrollado en las siguientes fases: Fase 1: Adaptación transcultural de la Escala McMaster-Ottawa modificada. Se utilizó el método de traducción, síntesis, retro-traducción y pre-test, para garantizar su aplicabilidad en el contexto español. Fase 2: Diseño de estaciones estandarizadas para la evaluación de la competencia colaborativa interprofesional. Estas estaciones se diseñaron siguiendo los estándares de mejores prácticas en simulación sanitaria establecidos por la Asociación Internacional de Enfermería para la Simulación y Aprendizaje Clínico (INACSL). Fase 3: Evaluación de las propiedades psicométricas de la escala adaptada. La fiabilidad se evaluó mediante la consistencia interna con los estadísticos alfa de Cronbach, omega de McDonald y la correlación ítem-total. Además, la fiabilidad interobservador se determinó utilizando el coeficiente de correlación intraclase (CCI) y el índice Kappa, según los datos fueran o no cuantitativos. Para determinar la validez, se analizó la validez aparente y de contenido a través de la evaluación de expertos. Posteriormente, la validez de constructo se determinó mediante análisis factorial exploratorio, seguido de análisis factorial confirmatorio. Fase 4: Análisis de la aceptabilidad de la evaluación de la competencia colaborativa interprofesional. Se evaluó la percepción tanto de los estudiantes como del profesorado que participó como observadores. Para ello, se utilizó un cuestionario autoadministrado con una escala Likert de cinco puntos, donde 1 representaba el valor mínimo y 5 el máximo. Este diseño metodológico permitió garantizar un enfoque riguroso en la validación de la escala y en la evaluación de la competencia de práctica colaborativa interprofesional en el contexto formativo del Grado en Enfermería de la UCA. RESULTADOS La versión española de la escala de calificación McMaster-Ottawa modificada mostró una alta fiabilidad, con coeficientes de omega de McDonald y alfa de Cronbach superiores a 0,8 tanto para el total de la escala, como tras eliminar ítems individualmente. El análisis de la fiabilidad interobservador mostró valores muy adecuados (CCI>0,8), con intervalos de confianza apropiados y significativos. En cuanto al acuerdo en la puntuación de los ítems, los resultados revelaron un acuerdo sólido en la mayoría de ellos, con valores de Kappa superiores a 0,6. Respecto a la validez de contenido y aparente, el grupo de expertos consultado evaluó las estaciones interprofesionales y la EOECE como un método válido para medir la competencia colaborativa interprofesional en estudiantes de enfermería, calificándolas como adecuadas o muy adecuadas (Media = 4,60; DE = 0,516). La pertinencia de los ítems de la escala recibió puntuaciones en las categorías más altas de la escala Likert empleada, alcanzando índices de validez de contenido del instrumento y de cada ítem que oscilaron entre 0,9 y 1,00, lo cual refleja una validez muy adecuada. El análisis factorial exploratorio identificó un modelo unidimensional que explicó el 59,3% de la variabilidad. La validez estructural de este modelo unidimensional fue confirmada mediante un análisis factorial confirmatorio. Los resultados respaldaron el modelo con excelentes índices de ajuste, ² = 31,414, (gl =14, p<0,005); 2 / df = 2,243; IFI = 0,99; CFI = 0,99; TLI/NNFI = 0,98; GFI = 0,99; RMSEA = 0,040 (IC 90% = (0,021, 0,059); SRMR = 0,055. Finalmente, en cuanto a la aceptabilidad de las estaciones interprofesionales de la EOECE, tanto estudiantes como profesores expresaron su acuerdo respecto a la correspondencia entre la evaluación y lo aprendido en la asignatura, así como con la adecuación y el nivel de dificultad de los casos planteados. CONCLUSIONES La adaptación transcultural de la escala de calificación McMaster-Ottawa modificada, mostró evidencias de fiabilidad y validez, según los datos obtenidos en este estudio, para evaluar el nivel de competencia colaborativa interprofesional en estudiantes de Grado en Enfermería de la Universidad de Cádiz. Las estaciones interprofesionales diseñadas de acuerdo con los estándares INACSL, fueron efectivas y bien aceptadas. La escala mostró excelente consistencia interna, validez de constructo y capacidad para discriminar niveles de competencia. Es fundamental la formación en materia de evaluación a través de la escala, así como realizar estudios futuros para consolidar los resultados. Palabras claves: Adaptación transcultural, Propiedades psicométricas, McMaster-Ottawa ranting scale, Simulación interprofesional, Educación en Enfermería, Competencia colaborativa interprofesional, Evaluación clínica objetiva estructurada ECOE.

Mecanismos de resistencia y virulencia de aislados clínicos de klebsiella spp. Productores de beta-lactamasas de clase a, c y d: caracterización de los cambios producidos durante la colonización/infección

2025-11-19T01:00:52Z

Mecanismos de resistencia y virulencia de aislados clínicos de klebsiella spp. Productores de beta-lactamasas de clase a, c y d: caracterización de los cambios producidos durante la colonización/infección Rodríguez Pallares, Salud El género Klebsiella, clasificado como de prioridad crítica para el desarrollo de nuevos antimicrobianos, presenta elevadas tasas de resistencia a ß-lactámicos, lo que se traduce en mayores fallos terapéuticos y una alta mortalidad. Particularmente preocupante es su capacidad para actuar como reservorio y diseminador de genes de resistencia, destacando la carbapenemasa OXA-48, una de las más prevalentes en nuestro entorno. Aislados multirresistentes de este género pueden colonizar el tracto gastrointestinal humano, principalmente en pacientes hospitalizados. La transferencia horizontal de genes en el intestino es extremadamente activa y ello, unido a la propia evolución bacteriana, puede conllevar a cambios en las poblaciones iniciales. Por lo tanto, el estudio de aislados consecutivos en estos pacientes mediante secuenciación del genoma completo puede ayudar a esclarecer los complejos fenómenos que ocurren. Esta tesis doctoral se centra en el estudio de las tasas de variación genética y el viruloma en aislados consecutivos de K. pneumoniae productores de OXA-48 procedentes de pacientes con colonización/infección prolongada, así como en la caracterización de los mecanismos subyacentes a la aparición de resistencia a ceftazidima/avibactam y la dinámica de plásmidos en aislados del género Klebsiella. Este estudio busca proporcionar información clave para anticiparnos a la evolución de estos microorganismos y desarrollar estrategias terapéuticas más eficaces en su manejo clínico. El análisis comparativo de aislados consecutivos de K. pneumoniae productores de OXA-48 reveló una mayor variabilidad genética en pacientes con múltiples hospitalizaciones y exposición prolongada a meropenem. El estudio del viruloma evidenció una alta prevalencia de factores de virulencia, en su mayoría estables entre aislados, aunque se identificaron diferencias en la presencia de yersiniabactina y fimbria tipo 3, sugiriendo la posible transferencia horizontal de los genes codificantes. En cuanto al desarrollo in vivo de resistencia a ceftazidima/avibactam, se identificaron dos mecanismos distintos en grupos de aislados independientes: -En K. aerogenes, la sustitución aminoacídica R148W en la ß-lactamasa cromosómica AmpC fue seleccionada tras la exposición a ceftazidima/avibactam. Su impacto en la resistencia se demostró tanto fenotípicamente, mediante ensayos de clonación, como estructuralmente mediante modelización y simulación dinámica molecular, evidenciando su papel clave en la reducción de la eficacia del tratamiento. -En un aislado de K. pneumoniae procedente de un paciente con colonización/infección prolongada por aislados de Klebsiella spp., se describió por primera vez la variante CTX-M-273 (CTX-M-15 P167S), cuyo impacto en la resistencia a ceftazidima/avibactam se validó mediante ensayos de clonación. Finalmente, el estudio de la dinámica de plásmidos en este último grupo de aislados sugirió la transferencia horizontal intra e interespecie de los plásmidos OXA-48-IncL y CTX-M-15-IncFIIK, reforzando la importancia de la colonización como reservorio de resistencia. Este hallazgo es especialmente relevante en pacientes expuestos a la presión antibiótica hospitalaria, la cual favorece la selección, propagación y reordenamiento de genes de resistencia. Los resultados de esta tesis subrayan la importancia de la vigilancia epidemiológica, el análisis genómico y la monitorización de la evolución de plásmidos en Enterobacterales, y concretamente en el género Klebsiella. La emergencia de nuevas variantes de ß-lactamasas y la alta plasticidad genética de estos patógenos representan un reto crítico para el manejo de infecciones, destacando la necesidad de estrategias terapéuticas adaptadas y un control riguroso de la transmisión en entornos clínicos.